Abonnement au Gym
Voir le formulaire complet en PDF
1- Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu’aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin? --- Oui Non
2- Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique? --- Oui Non
3 - Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique? --- Oui Non
4 - Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance? --- Oui Non
5 - Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s’aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique? --- Oui Non
6 - Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)? --- Oui Non
7 - Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l’activité physique? --- Oui Non
J'accepte les règlements :
J'accepte de me faire prendre en photo :